FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY

Regulamin sklepu
Informacja o możliwości odstąpienia od umowy 

(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

 

Adresat:

MediStore – odstąpienia

Medicover Sp. z o.o.

Al. Jerozolimskie 96

00-807 Warszawa

Fax 48 22 597 70 79

Email: dok@medicover.pl

 

            Ja/My(*) ………………………………………………………….. niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*) odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy/umowy dostawy następujących rzeczy/umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczeniu następującej usługi(*) …………………………………………………………………………………… (proszę podać numer zamówienia lub nazwę usługi).

 

Dodatkowe informacje:

- Data zawarcia umowy/odbioru(*) ……………………………………………………

- Imię i nazwisko konsumenta(-ów)  ………………………………………………......

                                                           …………………………………………………..

- Adres konsumenta(-ów)                  …………………………………………………..

                                                           …………………………………………………..

- Podpis konsumenta(-ów) (jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)

…………………………………….

- Data                                                                                              ...………………………………….

(*) Niepotrzebne skreślić.