Regulamin sklepu
Informacja o możliwości odstąpienia od umowy

(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Adresat:

MediStore – odstąpienia

Medicover Sp. z o.o.

Al. Jerozolimskie 96

00-807 Warszawa

Fax 48 22 597 70 79

Email: e-dok@medicover.pl

Ja/My(*) ………………………………………………………….. niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*) odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy/umowy dostawy następujących rzeczy/umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczeniu następującej usługi(*) …………………………………………………………………………………… (proszę podać numer zamówienia lub nazwę usługi).

Dodatkowe informacje:

- Data zawarcia umowy/odbioru(*) ……………………………………………………

- Imię i nazwisko konsumenta(-ów) ………………………………………………......

…………………………………………………..

- Adres konsumenta(-ów) …………………………………………………..

…………………………………………………..

- Podpis konsumenta(-ów) (jeżeli formularz jest przesyłany w wersji papierowej)

…………………………………….

- Data ...………………………………….

(*) Niepotrzebne skreślić.