Mononukleoza zakaźna – objawy, diagnoza i leczenie

Mononukleoza zakaźna, nazywana jest „chorobą pocałunków”, ponieważ do zakażenia dochodzi głównie przez bliski kontakt ze śliną osoby chorej lub zakażonej w trakcie pocałunku. Jednak nie tylko. Do zakażenia może dojść także przez picie z jednej butelki lub szklanki, dzielenie się kęsami kanapki. Mononukleoza dotyka głównie dzieci oraz młodzież, przy czym może pojawiać się także u osób dorosłych. Według szacunków nawet 90–95 proc. populacji dorosłych miało styczność z wirusem EBV – Epsteina–Barr i przeszło infekcję.

Czym jest mononukleoza?

Mononukleoza to choroba wywoływana przez wirusa Epsteina-Barr – EBV. Wirus został odkryty w 1964 r. przez Michaela Epsteina oraz Yvonne Barr – brytyjskich wirusologów. Jest zaliczany do rodziny herpeswirusów (Herpesviridae). EBV wnika przez błonę śluzową gardła i atakuje głównie limfocyty B, w których zostaje (w postaci latentnej, inaczej utajonej, czyli nie namnaża się i nie wywołuje choroby, ale może okresowo powodować bezobjawowe reaktywacje zakażenia, w czasie których będzie wydalany w ślinie i innych wydzielinach) do końca życia organizmu. 

Jak dochodzi do zakażenia wirusem EBV?

Do zakażenia wirusem dochodzi najczęściej w wyniku bezpośredniego kontaktu ze śliną chorego. Zagrożeniem jest nie tylko pocałunek (tzw. choroba pocałunków), lecz także korzystanie z tych samych sztućców czy picie z tego samego kubka.

Wirus wywołujący mononukleozę zakaźną spotykany jest wśród ludzi na całym świecie, niezależnie od statusu ekonomicznego. Transmisja wirusa odbywa się najczęściej przez ślinę, ale zagrożenie niosą również transfuzje krwi, przeszczepy narządów czy szpiku.

W krajach o niskim statusie socjoekonomicznym, pierwotne (po raz pierwszy w życiu) zakażenia EBV dotyczą najczęściej wczesnego dzieciństwa. Można mówić o dwóch głównych okresach zachorowań – okresie przedszkolnym oraz okresie dojrzewania.

Jakie są objawy mononukleozy?

Pierwsze objawy mononukleozy pojawiają się w ciągu 30.–50. dni od momentu zakażenia. Wspomniany okres przedszkolny, kiedy to dochodzi do szczytu zakażeń, wiąże się najczęściej z przebiegiem bezobjawowym bądź o łagodnym charakterze. U dzieci poniżej 10. roku życia rejestruje się przebieg skąpoobjawowy. Z kolei zachorowania pośród nastolatków i dorosłych najczęściej wykazują charakter pełnoobjawowy, m.in:

• uczucie osłabienia,
• zmęczenie, 
• brak łaknienia, 
• bóle mięśniowo-stawowe, utrzymujące się przez kilka dni. 

Następnie pojawia się wysoka gorączka utrzymująca się zwykle około 10.–14. dni, zapalenie gardła oraz migdałków podniebiennych (silny ból gardła, trudności w połykaniu, zatkany nos). Kolejnym objawem jest powiększenie się węzłów chłonnych (najczęściej szyjnych) i śledziony.

Ból gardła towarzyszący gorączce związany jest z procesami zapalnymi zachodzącymi w obrębie błony śluzowej gardła i migdałów podniebiennych. Migdały pokrywają się białoszarawym nalotem. Na granicy podniebienia twardego i miękkiego mogą pojawiać się niewielkie wybroczyny. Z ust osoby chorej wydobywa się nieprzyjemny, mdły zapach. Powiększające się węzły chłonne są bolesne, łatwo wyczuwalne, przesuwalne i mogą osiągać rozmiary od ziarna fasoli do orzecha włoskiego.

Niekiedy dadatkowo może wystąpić (głównie u dzieci) tzw. objaw Glanzmana, czyli obrzęk powiek, nasady nosa oraz łuków brwiowych. Powiększenie śledziony i wątroby, do którego może dojść po kilku dniach, skutkuje dolegliwościami bólowymi, uczuciem przepełnienia, nudnościami oraz brakiem apetytu – u dorosłych, a u dzieci dodatkowo biegunką. W przebiegu choroby obserwuje się niekiedy wysypki skórne na tułowiu i kończynach, które mają charakter plamisty, plamisto-grudkowy bądź przyjmują postać niewielkich wybroczyn.

Ze względu na fakt, iż w mononukleozie nie znajduje zastosowania standardowa antybiotykoterapia, po podaniu np. amoksycykliny lub ampicyliny dochodzi do wystąpienia charakterystycznej wysypki po 7.–10. dniach od podania pierwszej dawki antybiotyku.

Objawy kliniczne w większości przypadków utrzymują się średnio 16 dni, ale powrót do pełni zdrowia następuje powoli, a osłabienie, zmęczenie i dekoncentracja mogą utrzymywać się wiele miesięcy. Najdłużej utrzymującym się objawem jest powiększenie węzłów (nawet do 6. miesięcy po chorobie).

Typowe objawy mononukleozy

Do typowych objawów mononukleozy zalicza się:

• osłabienie, silne zmęczenie;
• uczucie apatii i utrata apetytu;
• bóle mięśniowo-stawowe;
• gorączka (wysoka, niekiedy utrzymująca się nawet do 2. tygodni);
• ból gardła;
• powiększenie węzłów chłonnych, głównie szyi;
• powiększenie migdałków, pojawienie się charakterystycznego nalotu;
• bóle głowy;
• obrzęk śledziony.

Ze względu na zakażenia następujące najczęściej w trakcie pocałunków, mononukleoza zyskała miano „choroby pocałunków”. Nie jest to jednak jedyna nazwa, pod którą się pojawia. Pierwszy opis choroby pojawił się w latach 80. XIX wieku i ze względu na opisane objawy – gorączkę, ból gardła, gorsze samopoczucie, powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych, nazwano ją gorączką gruczołową.

Opisów choroby dokonali Pfeiffer oraz Fiłatow, stąd pojawiły się kolejno określenia od ich nazwisk – gorączka Pfeiffera lub gorączka Fiłatowa. Ostatnia spotykana nazwa to angina monocytowa, ze względu na objawy mocno przypominające typową anginę.

Jak zdiagnozować mononukleozę?

Podstawą diagnozy mononukleozy jest badanie podczas wizyty lekarskiej, wywiad i obraz kliniczny. Mononukleoza jest trudna do rozpoznania jedynie na podstawie widocznych symptomów, ponieważ podobne objawy towarzyszą np. anginie.

Do jakiego lekarza należy się udać? 

W celu rozpoznania mononukleozy należy udać się do internisty bądź lekarza rodzinnego.

Jakie badania wykonać?

W badaniu morfologicznym krwi obserwuje się przede wszystkim podwyższenie stężenia białych krwinek z przewagą limfocytów, obecność tzw. limfocytów atypowych, a w badaniu aktywności enzymów obecnych w komórkach wątrobowych – wzrost aktywności aminotransferaz: AspAT i AlAT.

Badania serologiczne wykonuje się zwłaszcza w diagnostyce przypadków o nietypowym przebiegu klinicznym. W klasie przeciwciał IgM występują przeciwciała anty-EBV, natomiast po przechorowaniu na stałe w organizmie notuje się obecność tych samych przeciwciał, ale w klasie IgE.

W diagnostyce mononukleozy zakaźnej można wykorzystywać odczyn Paula-Bunnella-Davidsohna, który pozwala wykryć w surowicy krwi tzw. przeciwciała heterofilne. Może być również wskazana konieczność wykonania testów wykrywających przeciwciała swoiste, które są skierowane przeciw ściśle określonym antygenom wirusa Epsteina-Barr.

Pomocne w diagnostyce mononukleozy zakaźnej może być badanie USG jamy brzusznej, w którym uwidaczniają się powiększone narządy miąższowe – wątroba oraz śledziona.

Badanie w celu zdiagnozowania mononukleozy zleca się przede wszystkim u młodych osób z objawami, które mogą wskazywać na zachorowanie. Ujemny wynik niekoniecznie musi wykluczać występowanie choroby. Fałszywe wyniki nierzadko pojawiają się ze względu na zbyt wczesne stadium choroby, niepozwalające wykryć przeciwciała heterofilne.

Wynik ujemny w mononukleozie może również występować w badaniach pacjentów, których organizm nie wytwarza wspomnianych przeciwciał. W celu wykluczenia lub potwierdzenia schorzenia, badania przeprowadza się w późniejszym czasie lub wykonuje się testy na obecność przeciwciał anty-EBV.

Jak wygląda leczenie mononukleozy?

Mononukleoza zwykle ustępuje samoistnie, u większości chorych w ciągu 2.-3. miesięcy. Rzadko prowadzi do poważnych powikłań. Leczenie mononukleozy polega głównie na łagodzeniu objawów:

• podawaniu leków przeciwgorączkowych, 
• podawaniu leków przeciwzapalnych, 
• podawaniu tabletek do ssania, 
• stosowania płukanek np. z rumianku lub szałwii, w przypadku bólu gardła. 

Leki przeciwzapalne radzą sobie z procesami zapalnymi w obrębie błon śluzowych, dzięki czemu prowadzą do zmniejszenia obrzęków, złagodzenia dolegliwości bólowych i udrożnienia dróg oddechowych. Mniejszy obrzęk i łagodzenie bólu sprzyja łatwiejszemu przyjmowaniu pokarmów. W czasie choroby niezbędne jest picie dużych ilości płynów. Zaleca się odpoczynek oraz unikanie wysiłku fizycznego. Przy mononukleozie zaleca się stosowanie diety lekkostrawnej, białkowo-węglowodanowej oraz bogatej w witaminy.

Obecnie nie wskazuje się na zasadność stosowania leków przeciwwirusowych, a także antybiotykoterapii, o ile nie doszło do wtórnego zakażenia bakteryjnego.

Na etapie leczenia mononukleozy nie zaleca się także podejmowania aktywności fizycznej, by nie doprowadzić do pęknięcia powiększonej śledziony.

Czy mononukleoza jest niebezpieczna?

W większości wypadków choroba ustępuje samoistnie po 3.-4. tygodniach. Rzadko wymaga hospitalizacji. Powikłania po schorzeniu są rzadkie, ale mogą mieć ciężki przebieg.

Spośród powikłań mononukleozy wymienia się:

• zapalenie wątroby;
• pęknięcie śledziony;
• upośledzenie drożności dróg oddechowych, co jest związane ze stanami zapalnymi gardła;
• zapalenie mięśnia sercowego oraz tkanek otaczających serce;
• zajęcie szpiku kostnego;
• powikłania neurologiczne – psychozy, padaczka, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenia nerwów czaszkowych;
• zapalenie płuc;
• niedokrwistość, małopłytkowość, niedobór białych krwinek;
• wtórne zakażenia bakteryjne;
• obrzęki oraz nacieki w drogach oddechowych.

W najgorszym przypadku mononukleozy wymienia się:

• chłoniaka Burkitta,
• raka nosogardła,
• nowotworów:
• ziarnicę złośliwą,
• raka migdałków podniebiennych,
• raka ślinianek przyusznych,
• chłoniaki ośrodkowego układu nerwowego.

Jak wygląda mononukleoza u dzieci?

W przypadku dzieci, które mają powiększone węzły chłonne lub objawy podobne do anginy bardzo ważny jest kontakt z lekarzem, czyli dokładne badanie, w tym badanie brzucha, podczas którego łatwo wykryć powiększenie śledziony czy wątroby. Daje to szansę na wykluczenie bądź potwierdzenie schorzenia, jak i ewentualnie wdrożenie odpowiednich działań terapeutycznych.

Ze względu na to, w jaki sposób dochodzi do zakażenia, właściwie jedynym skutecznym i jednocześnie najłatwiejszym do wdrożenia w życie codzienne sposobem na zapobieganie, jest ścisłe przestrzeganie podstawowych zasad higieny.

Objawy mononukleozy u dzieci

Główne objawy mononukleozy u dzieci utrzymują się przez kilka tygodni, przy czym osłabienie organizmu, apatia, senność i tym podobne objawy, mogą utrzymywać się znacznie dłużej. Ze względu na ten fakt zaleca się odpoczynek, a także unikanie wysiłku fizycznego, w tym niepodejmowanie aktywności sportowej, ponieważ powiększona śledziona może pęknąć. Należy również z tego samego powodu unikać sytuacji mogących prowadzić do urazów brzucha.

Osłabienie organizmu jest pierwszym objawem, który może sugerować zakażenie wirusem EBV i mononukleozę zakaźną. Osłabiony organizm podejmuje się znacznie trudniejszej walki, gdy atakują go innego rodzaju patogeny, stąd łatwo o kolejne infekcje czy zakażenia wtórne. Z tego względu tak ważny jest odpoczynek i przechorowanie w łóżku, gdy dołączają się kolejne objawy.

Lekkostrawna i bogata w witaminy dieta ma na celu odciążyć wątrobę. Niedobory jakichkolwiek składników, istotnych do prawidłowego funkcjonowania, mogą skutkować jeszcze gorszym samopoczuciem, brakiem pożądanych efektów leczenia, i dłuższym okresem rekonwalescencji.

Splenomegalia, czyli powiększenie śledziony to objaw charakterystyczny dla mononukleozy zakaźnej. Ten stan wymaga szczególnej ostrożności chorych, ponieważ uraz śledziony wiąże się z ryzykiem jej pęknięcia, a to już jest stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Można jednak mówić o marginalnych przypadkach tego typu.

Po ustąpieniu choroby podstawowej, śledziona powraca do swoich pierwotnych rozmiarów.

Angina czy mononukleoza

Mononukleoza najczęściej jest mylona z anginą, ze względu na podobne objawy.

Różni się od anginy nie tylko przyczyną (mononukleoza jest chorobą wirusową, a anginę wywołują bakterie), lecz także uogólnionym, a nie tylko miejscowym powiększeniem węzłów chłonnych, długotrwałym utrzymywaniem się gorączki (zwykle 10 –14 dni) i powiększeniem śledziony.

Jak zapobiec infekcji wirusem EBV?

Dotychczas nie udało się opracować żadnej szczepionki, która znalazłaby swoje miejsce w profilaktyce zakażeń. Przechorowanie mononukleozy daje odporność na całe życie.

W równym stopniu zagrożenie zakażeniem niosą ze sobą osoby, u których schorzenie przebiega objawowo, jak i pacjenci z bezobjawowym zakażeniem, nosiciele wirusa.

Picie z jednej szklanki lub butelki, dzielenie się jedzeniem (np. odgryzanie kęsów z jednej kanapki) zwiększa ryzyko zarażenia. Należy pamiętać, że osoba, u której ustąpiły już objawy mononukleozy, może jeszcze przez długi czas zarażać wirusem. 

Obecnie najlepsze działania, jakie może podejmować każdy człowiek, to przestrzeganie zasad higieny osobistej oraz edukacja najmłodszych, czyli uczmy dzieci, by:

• nie piły z cudzej butelki czy szklanki i nie częstowały ze swojej;
• nie odgryzały kęsów z cudzych kanapek i nie dawały sowich (oduczamy zwyczaju „daj gryza”);
• korzystały tylko ze swoich sztućców,
• unikały kontaktu rąk z ustami;
• nie korzystały z zabawek chorych rówieśników;