Angina – przyczyny, objawy i leczenie

Angina najczęściej pojawia się w okresie jesiennym bądź zimowym. Czym objawia się ta choroba? Szczególnie silnym kaszlem, bólem gardła oraz obrzękiem gardła. Nie należy bagatelizować objawów anginy - należy jak najszybciej wdrożyć proces leczenia.

Angina - przyczyny

Angina, czyli zapalenie jamy śluzowej gardła i migdałków podniebiennych – ma najczęściej podłoże wirusowe lub bakteryjne.

W większości przypadków (nawet do 85%) za pojawienie się schorzenia odpowiadają wirusy m.in.: rinowirusy, adenowirusy i inne. 

Pojawienie się anginy o podłożu bakteryjnym jest najczęściej skutkiem zakażenia paciorkowcem z grupy Streptococcus pyogenes.

Na anginę o podłożu bakteryjnym chorują zazwyczaj dzieci pomiędzy 5. a 15. rokiem życia, a największe ryzyko zachorowania dotyczy okresu jesienno-zimowego i wczesnej wiosny.

Według danych szacunkowych, nosicielami bakterii gatunku Streptococcus pyogenes jest od 12% do ok. 20% dzieci w wieku szkolnym i przedszkolnym (3-15 lat) oraz ok. 5% osób dorosłych. Nosicielstwo nie jest jednoznaczne z zachorowaniem – obecność bakterii S. pyogenes w organizmie ludzkim nie musi wiązać się z żadnymi objawami. 

Szczepy bakterii zasiedlają najczęściej błonę śluzową gardła i skórę, ale mogą być też obecne w narządach układu moczowo-płciowego.

Ryzyko przeniesienia zakażenia przez zdrowego nosiciela wynosi ok 10%, natomiast w przypadku chorego nosiciela poziom zakaźności wzrasta do ok. 25%.

Czy angina jest zaraźliwa?

Angina wirusowa i bakteryjna to choroby zakaźne. W przypadku anginy o podłożu wirusowym do zakażenia dochodzi drogą kropelkową albo przez bezpośredni kontakt z wydzieliną z gardła lub nosa chorego. Choroba rozwija się przez okres od 1 do 6 dni od momentu zakażenia.

W przypadku anginy bakteryjnej zakażenie odbywa się po bezpośrednim kontakcie z chorym (najczęściej drogą kropelkową). Zakażenie przez przedmiot, należący do chorego, jest mało prawdopodobne. Inkubacja choroby trwa od 12 godzin do 4 dni. Szacuje się, że ryzyko zakażenia anginą bakteryjną od chorego członka rodziny wynosi ok. 25%. Co istotne – zakaźność chorego kończy się po 24 godzinach od momentu rozpoczęcia leczenia antybiotykiem.

Choroba może także uaktywnić się u osoby, będącej bezobjawowym nosicielem Streptococcus pyogenes. Według szacunkowych danych ok. 12-23% nosicieli to dzieci w wieku szkolnym, natomiast procent nosicieli wśród osób dorosłych jest znacznie mniejszy i wynosi ok. 5%.

Angina – objawy

Pierwszym, niepokojącym objawem jest ból gardła i ogólne poczucie osłabienia. W miarę rozwoju choroby pojawiają się objawy, mogące świadczyć o wirusowym lub bakteryjnym pochodzeniu anginy.

Angina wirusowa objawy

• kaszel,
• katar,
• chrypka,
• ból gardła,
• zaczerwienienie i obrzęk gardła,
• gorączka,
• bóle mięśniowo-stawowe,
• biegunka,
• obecność pęcherzyków i owrzodzeń na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła (w późnej fazie choroby),
• może wystąpić także zapalenie spojówek.

Dla anginy o podłożu wirusowym charakterystyczne jest stopniowe, powolne nasilanie się symptomów, które mogą ustąpić samoczynnie po ok. 3-4 dniach.

Angina paciorkowcowa objawy

• nagłe pojawienie się pierwszych dolegliwości – intensywnego bólu gardła, połączonego z trudnościami w przełykaniu,
• przekrwienie tylnej ściany gardła i migdałków,
• ogólne, silne poczucie osłabienia i „rozbicia”,
• wysoka gorączka,
• w miarę rozwoju choroby migdałki pokrywają się tzw. nalotem włóknikowym (biało-żółtawe, dobrze widoczne plamki na powierzchni migdałków), może pojawić się także wydzielina ropna,
• powiększenie szyjnych węzłów chłonnych,
• możliwe wystąpienie osutki skórnej,
• nudności i wymioty.

Ten typ choroby ma szybszy i bardziej gwałtowny przebieg.

Rozpoznanie anginy

Pierwsze objawy anginy wirusowej mogą dawać mylne symptomy, przypominające przeziębienie lub grypę. Kaszel, katar, obecność wydzieliny śluzowej w nosie oraz chrypka – czyli jedne z pierwszych objawów wirusowego zapalenia gardła, nie budzą zazwyczaj niepokoju. Podejrzenie anginy pojawia się wraz z intensywnym bólem i przekrwieniem gardła oraz migdałków. Anginie wirusowej towarzyszy też zazwyczaj gorączka i bóle stawowo-mięśniowe, co z kolei może nasuwać podejrzenie zachorowania na grypę.

Anginę paciorkowcową zdecydowanie trudniej pomylić z typowym przeziębieniem m.in. ze względu na intensywność pierwszych objawów – ostrego bólu gardła i trudności w przełykaniu, połączonych z rozpulchnieniem i powiększeniem migdałków.

Właściwe rozpoznanie anginy wirusowej lub paciorkowcowej to zadanie lekarza. Istnieje jednak szereg objawów, mogących wskazywać na zachorowanie na anginę i skłonić chorego do szybszej konsultacji lekarskiej.

Rozpoznanie anginy o podłożu bakteryjnym jest łatwiejsze niż w przypadku zakażenia wirusowego. Jednym z jej charakterystycznych objawów jest nagły, silny ból gardła, określany czasem mianem bólu „duszącego”. Chory ma problem z przełykaniem pokarmów. Może pojawić się uczucie ucisku w gardle. Pojawia się też gwałtowne osłabienie, nie poprzedzone żadnym wcześniejszym objawem. 

Powiększone, zaczerwienione migdałki i malinowy kolor tylnej ścianki gardła to kolejny objaw, który zawsze warto skonsultować z lekarzem. Objaw tego schorzenia, najczęściej rozpoznawany przez chorego, to biały (czasem żółtawy) nalot na migdałkach, może być połączony z obecnością wysięku ropnego. Bolesności gardła towarzyszy też powiększenie i bolesność węzłów chłonnych.

Angina wirusowa ma łagodniejszy przebieg. W tym wypadku najłatwiej rozpoznawalnym objawem jest ból i zaczerwienienie gardła, połączone z powiększeniem migdałków, gorączką a czasem także obecnością drobnych pęcherzyków na błonie śluzowej jamy ustnej.

Część symptomów (w tym m.in. nalot na migdałkach) jest charakterystyczny także dla innych chorób, stąd konieczność szybkiego rozpoznania schorzenia i wdrożenia antybiotykoterapii.

Zapalenie migdałków w anginie

Anginie paciorkowcowej może towarzyszyć pojawienie się białawego lub żółtego nalotu włóknikowego na powierzchni migdałków. Objaw ten nie jest widoczny w pierwszej fazie choroby. Początkowo migdałki są powiększone i przekrwione. Obrzękowi towarzyszy też silny ból. Nalot, mający najczęściej formę punktowych, białawych przetarć na błonie śluzowej. Co istotne, nalot może być niewidoczny i nie musi pojawiać się w każdym przypadku anginy (nie jest obecny przy anginie wirusowej).

Pojawienie się tego objawu – ze względu na podobieństwo do innych chorób – nie przesądza też jednoznacznie o diagnozie pod kątem anginowego zapalenia gardła i migdałków. Nalot o różnym zabarwieniu, formie i intensywności może pojawiać się na migdałkach w takich chorobach jak m.in.: mononukleoza, błonica, zakażenie grzybicze, angina Plaut-Vincenta.

Rodzaje anginy

Podziału i rozróżnienia typów anginy dokonuje się najczęściej na podstawie:

• miejsca zakażenia:
• angina migdałka gardłowego,
• angina migdałka językowego,
• obrazu klinicznego:
• angina rumieniowa,
• angina z wysiękiem ropnym,
• angina z owrzodzeniem powierzchniowym,
• angina z owrzodzeniem głębokim,
• czynników wywołujących chorobę:
• angina o etiologii wirusowej,
• angina o etiologii bakteryjnej,
• angina o etiologii grzybiczej,
• angina o etiologii nieinfekcyjnej.

W praktyce najczęściej stosuje się rozróżnienie pomiędzy anginą wirusową a bakteryjną, czyli paciorkowcową.

Angina diagnostyka

Chorobę diagnozuje się na podstawie:

• wywiadu z pacjentem, 
• objawów klinicznych, 
• badania przedmiotowego, 
• wyników posiewu wymazu z gardła lub migdałków (w niektórych przypadkach). 

Najczęściej występujące objawy kliniczne (ból i zaczerwienienie gardła, powiększenie migdałków, obecność gorączki) nie są charakterystyczne i nie pozwalają na jednoznaczne rozpoznanie anginy.

Badanie przedmiotowe (głównie ocena stanu: gardła, błony śluzowej jamy ustnej, migdałków, węzłów chłonnych) może jedynie pomóc w rozpoznaniu zakażenia wirusowego. 

W celu rozpoznania lub wykluczenia anginy paciorkowcowej należy zgłosć się na badania. Dopiero w trakcie wizyty u lekarza wykonywany jest test płytkowy - streptotest. Na jego podstawie oraz objawów postawiona jest diagnoza.

Angina badania

W trakcie diagnozy (oprócz wywiadu z pacjentem) wykonuje się następujące badania:

• badanie przedmiotowe – lekarz oceni stan jamy ustnej, gardła, migdałków i szyjnych węzłów chłonnych,
• wymaz z gardła – pobrany w przypadku podejrzenia zakażenia bakteryjnego pozwoli na potwierdzenie lub wykluczenie zakażenia paciorkowcem, wywołującym anginę bakteryjną.

Obecnie istnieje także możliwość zastosowania szybkich testów do wykrywania obecności paciorkowców grupy A. Wynik testu, wykrywającego polisacharydowe antygeny S. pyogenes, można odczytać już po kilku minutach – co znacznie skraca czas oczekiwania na ewentualne wdrożenie leczenia antybiotykiem. Badanie ma wysoki poziom czułości (do ok. 97%). 

Wykonywane jest także badanie ASO. Jeżel wystąpił wzrost stężenia ASO, oznaczać to możę anginę paciorkowcową.

Angina a usunięcia migdałków

Tonsillektomia, czyli usunięcie migdałków podniebiennych, to jedna z metod zapobiegania częstym nawrotom zapalenia gardła i migdałków. Dyskusyjność tej metody dotyczy: częstości jej stosowania, względnych i bezwzględnych wskazań do zabiegu, potencjalnych korzyści i ewentualnych powikłań.

Zdrowe, prawidłowo funkcjonujące migdałki to element tzw. bariery ochronnej organizmu. Zadaniem migdałków – jako narządów limfatycznych – jest m.in. rozpoznawanie i niszczenie antygenów, przedostających się do ciała drogą oddechową lub pokarmową. Paradoksalnie, w przypadku długotrwałego lub często nawracającego procesu chorobowego, to migdałki stają się ogniskiem zapalnym, mogącym prowadzić do groźnych powikłań. Takie zagrożenie może wystąpić m.in. na skutek anginy – leczonej zbyt krótko, niewłaściwie lub regularnie powracającej.

W piśmiennictwie podkreśla się konieczność rozważnego podejmowania decyzji o usunięciu migdałków. Skuteczność tej metody nie jest do końca zbadana (wyniki są sprzeczne). Nie ma też pewności, że korzyści z zabiegu w każdym przypadku zrównoważą ewentualne ryzyko powikłań.

Wśród aktualnych zaleceń do przeprowadzenia zabiegu tonsillektomii wymienia się:

a) zalecenia bezwzględne:

• migdałki podniebienne przerośnięte i powodujące bezdech,
• ropień okołomigdałkowy – czyli jedno z możliwych powikłań anginy,
• nawracające, krwotoczne zapalenie migdałków,
• podejrzenie nowotworu,

b) zalecenia względne:

• nawracające, paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków u dzieci – 7 epizodów choroby w ciągu roku (lub 5 rocznie w okresie 2 lat lub 3 rocznie w okresie 3 ostatnich lat),
• utrzymywanie się przewlekłego zapalenia migdałków dłużej niż 3-6 miesięcy,
• zapalenie węzłów chłonnych, towarzyszące nawracającym anginom.

Przy podejmowaniu decyzji o przeprowadzeniu zabiegu lekarz weźmie pod uwagę:

• wiek pacjenta,
• historię choroby/chorób,
• zakres i intensywność ewentualnych powikłań po anginie,
• potencjalne korzyści zdrowotne dla pacjenta.

Powikłania po anginie

Pojawienie się powikłań po anginie zależy od wielu czynników. Najgroźniejsze jest lekceważenie choroby – rezygnacja z konsultacji lekarskiej i chęć samodzielnego leczenia objawów. Przyczyną może być także nieprawidłowa diagnoza, późne rozpoczęcie antybiotykoterapii lub samodzielne skrócenie terapii przez pacjenta.

Dodatkowym czynnikiem, wpływającym na skuteczność terapii jest także indywidualna reakcja organizmu na leczenie.

Możliwe powikłania anginy paciorkowcowej:

• ropień okołomigdałkowy,
• zapalenie ucha środkowego,
• zapalenie węzłów chłonnych,
• zapalenie zatok,
• gorączka reumatyczna – może ujawnić się pod postacią zapalenia mięśnia sercowego i stawów,
• kłębuszkowe zapalenie nerek,
• w rzadkich przypadkach – zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Szybkie rozpoznanie typu choroby i wdrożenie leczenia pozwalają na uniknięcie większości groźnych powikłań. Odrębną kwestią są anginy nawracające, wymagające dodatkowej diagnostyki i precyzyjnie dobranej terapii.

Nieleczona angina

Groźne powikłania dotyczą zazwyczaj nieleczonej lub źle zdiagnozowanej anginy paciorkowcowej. U dorosłych występują rzadko. Zakażenie paciorkowcem może doprowadzić do przewlekłych stanów zapalnych – od gardła i migdałków aż po nerki, serce lub płuca (w rzadkich przypadkach).

Do rzadkich, ale bardzo groźnych powikłań anginy (zazwyczaj nieleczonej) zalicza się zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Niebezpieczną dla organizmu jest też gorączka reumatyczna, mogąca skutkować trwałym uszkodzeniem serca nawet przy zastosowaniu antybiotyku. Bardzo rzadkim, ale niezwykle groźnym powikłaniem anginy bakteryjnej jest także poanginowa sepsa, czyli posocznica.

Angina a ropień w gardle

Ropień okołomigdałkowy to jedno z najczęściej występujących powikłań anginy bakteryjnej. Przyczyną schorzenia jest nagromadzenie się treści ropnej pomiędzy torebką migdałka a ścianą gardła. Ropnie diagnozuje się zazwyczaj u nastolatków i młodych osób dorosłych.

Objawy ropnia w gardle

• jednostronny ból gardła, 
• jednostronny obrzęk twarzy, 
• gorączka, 
• trudności z przełykaniem pokarmów, 
• bolesne powiększenie węzłów chłonnych,  
• wystąpienie szczękościsku
• ból ucha po stronie ropnia.

W trakcie badania widoczne jest powiększenie jednego z migdałków (może być pokryty białym nalotem).

Leczenie ropnia obejmuje antybiotykoterapię, a w razie konieczności także zabieg chirurgiczny – pobranie treści ropnej po uprzednim nacięciu zmiany chorobowej.

Angina a inne choroby

Objawy anginy – zarówno wirusowej, jak i bakteryjnej – mogą przypominać inne choroby. Gorączka, osłabienie, katar, chrypka, ból gardła – pierwsze objawy anginy wirusowej mogą być mylnie rozpoznawane jako sezonowe przeziębienie lub grypa.

Zapalenie błony śluzowej gardła, zapalenie migdałków, powiększenie migdałków i obecność nalotu (lub pęcherzyków) – objawy przypisywane anginie bakteryjnej również nie należy uznawać za charakterystyczne wyłącznie dla tej choroby. Stan zapalny gardła może towarzyszyć np. mononukleozie, ospie wietrznej, śwince, różyczce i odrze.

Przekrwienie i powiększenie migdałków oraz obecność nalotu (różny kolor i intensywność poziomu zapalnego) może pojawić się m.in. przy: mononukleozie, błonicy, grzybicy, anginie Plaut-Vincenta. Owrzodzenie migdałków może być także jednym z objawów gruźlicy, anginy kiłowej lub nowotworu migdałka podniebiennego.

Szczególną uwagę należy zwrócić na jednostronny przerost migdałka podniebiennego, który może oznaczać np.: obecność torbieli, objaw gruźlicy, zmianę naczyniową, zmianę nowotworową.

Angina zapobieganie

Angina jest chorobą zakaźną a zakażenie odbywa się drogą kropelkową. Zapobieganie anginie może być zatem bardzo trudne a metody profilaktyki ograniczają się do:

• unikania kontaktu z osobą zakażoną – chory zaraża do 24 godzin od przyjęcia pierwszej dawki antybiotyku,
• zachowania podstawowych zasad higieny – mycia rąk, utrzymania otoczenia chorego w czystości,
• długotrwałego budowania odporności organizmu, szczególnie w sezonie jesienno-zimowym (zdrowa dieta, regularna aktywność fizyczna),
• w przypadku bólu gardła – zwrócenia uwagi na pojawienie się objawów takich jak np. powiększenie migdałków lub obecność zmian w błonie śluzowej gardła (zaczerwienienie, nalot, pęcherzyki).

Szczepionka na anginę

Badania nad stworzeniem bezpiecznej a przy tym skutecznej szczepionki przeciwko anginie bakteryjnej (dokładniej: przeciw bakteriom szczepu S. pyogenes) trwają od wielu lat.

Niestety, na ten moment brak skutecznej szczepionki, przeznaczonej do użytku komercyjnego.

Jak przebiega leczenie anginy?

Długość leczenia i typ terapii zależą od rodzaju zdiagnozowanej choroby.

Przy anginie o podłożu wirusowym pacjentowi podaje się zazwyczaj leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, a dolegliwości powinny ustąpić po ok. 3-4 dniach.

Angina o podłożu bakteryjnym (paciorkowcowym) wymaga 10-dniowej terapii penicyliną. W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia (np. domowników) zaleca się izolację chorego przez okres do 24 godzin od przyjęcia pierwszej dawki antybiotyku. W przypadku osób uczulonych na penicylinę stosuje się m.in. antybiotyki makrolidowe. Leki należy przyjmować zgodnie z zaleceniem lekarza. Część pacjentów popełnia błąd skracając czas terapii np. po ustaniu większości objawów choroby. Zaprzestanie terapii może zakończyć się nawrotem choroby, co jest szczególnie groźne w kontekście możliwych powikłań.

Poszerzonej terapii i dalszych badań diagnostycznych będą wymagać osoby, u których zapalenie gardła i migdałków powraca regularnie oraz pacjenci z powikłaniami (np. zdiagnozowanym ropniem okołomigdałkowym).

Antybiotyki na anginę

Jeśli lekarz zdiagnozuje anginę wirusową, zastosowanie antybiotyku nie będzie zasadne. Zależnie od objawów, pacjent może otrzymać leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe.

Antybiotykoterapia jest jednak najskuteczniejszą metodą leczenia anginy paciorkowcowej. Terapia penicyliną (stosowana poza wyjątkami u większości pacjentów) skutecznie likwiduje objawy choroby – gorączkę, bolesność gardła, obrzęk migdałków. Skuteczna terapia minimalizuje także ryzyko powikłań i skraca okres zakaźności.

W piśmiennictwie rozważa się też kwestię zbyt pochopnego stosowania antybiotyków w leczeniu anginy. Wątpliwości dotyczą szczególnie pacjentów, którym zalecono terapię antybiotykiem przed rozróżnieniem anginy wirusowej od paciorkowcowej. W aktualnych zaleceniach, dotyczących leczenia zapalenia gardła i migdałków, podkreśla się konieczność uzyskania pewności odnośnie typu choroby przed zastosowaniem antybiotyku. 

Takie działanie chroni pacjentów przed zbyt pochopnym przyjmowaniem leków, które mogą wiązać się z wystąpieniem nieprzyjemnych objawów, w przypadku antybiotyków np. ze strony układu pokarmowego. Dodatkowo działanie to jest elementem ochrony antybiotyków.

Izolacja chorego na anginę

O ile to możliwe, zaleca się krótki okres izolacji chorego, u którego potwierdzono anginę bakteryjną. Chory przestaje zarażać po ok. 24 godzinach od momentu przyjęcia antybiotyku. W tym czasie wskazana jest rezygnacja z obowiązków zawodowych, w przypadku dzieci – z pobytu w szkole lub przedszkolu. Ograniczenie w tym okresie kontaktu z domownikami pozwoli na zmniejszenie ryzyka zakażenia.  

Nie ma też konieczności pozostawania w łóżku przez cały okres choroby. Jeżeli chory czuje się dobrze, a w miarę upływu terapii objawy zaczynają ustępować, można stopniowo powracać do codziennych aktywności – przy jednoczesnym przyjmowaniu leku do końca terapii, zgodnie z zaleceniem lekarza.

Angina u matki karmiącej

W przypadku kobiet karmiących, chorujących na anginę, nie ma niebezpieczeństwa zarażenia dziecka za pośrednictwem mleka matki. Przeciwnie – zawarte w mleku przeciwciała mogą wzmocnić organizm dziecka i zmniejszyć ryzyko zarażenia dziecka. Należy jednak pamiętać o tym, że angina przenosi się drogą kropelkową – zatem ryzyko zachorowania wciąż istnieje. W leczeniu anginy o intensywnym przebiegu, lekarz może podjąć decyzję o przepisaniu antybiotyku do bezpiecznego stosowania u kobiet karmiących.

Internista blisko Ciebie:

• Internista Warszawa
• Internista Wrocław
• Internista Kraków
• Internista Szczecin
• Internista Poznań
• Internista Łódź
• Internista Gdańsk

Dowiedz się więcej:

"Unstable Angina A Classification"
https://pdfs.semanticscholar.org/3667/ce038cbc4855a0466bdbd48054b5589403f5.pdf

"Angina pectoris I. A variant form of angina pectoris"

https://www.amjmed.com/article/0002-9343(59)90003-8/pdf