Trombofilia – przyczyny i rozpoznanie nadkrzepliwości

Stany nadkrzepliwości, czyli trombofilie mogą być genetycznie uwarunkowane bądź mieć charakter nabytych skłonności do występowania zakrzepicy żylnej w tym żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej czy rzadziej zakrzepicy tętniczej. Zwykle choroba wiąże się ze zwiększoną aktywnością czynników prozakrzepowych lub niedoborem substancji o działaniu przeciwzakrzepowym, tzw. antykoagulantów. Incydent zakrzepowo – zatorowy u osób z trombofilią zwykle rozwija się w związku z jednoczesnym oddziaływaniem przynajmniej dwóch czynników ryzyka o różnej sile działania. Należą do nich m.in. uraz, nowotwór złośliwy, ciąża, przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej, predyspozycje genetyczne.

Czym jest trombofilia (nadkrzepliwość krwi)?

Trombofilia to zespół chorobowy, który wiąże się z nadmiernym procesem krzepnięcia krwi, w wyniku którego dochodzi do zmian zakrzepowo – zatorowych w naczyniach krwionośnych. To inaczej stan zaburzenia homeostazy, na którą składa się szereg procesów zapewniających prawidłowy mechanizm tworzenia się i rozpuszczania (fibrynolizy) skrzepów w procesie gojenia się uszkodzonych naczyń. Rozwój nadkrzepliwości przyczynia się do zwężenia światła naczyń krwionośnych oraz do powstawania skrzepów, które dostając się do krwiobiegu, stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta z uwagi na szereg niebezpiecznych powikłań.

Trombofilia wrodzona

Trombofilia wrodzona to uwarunkowana genetycznie choroba związana z  predyspozycją do występowania incydentów zakrzepowo – zatorowych żylnych związanych z nieprawidłowościami hematologicznymi. Przyczyną występowania trombofilii wrodzonej są mutacje w obrębie genów kodujących ważne związki odpowiedzialne za hamowanie krzepnięcia krwi takie jak np. białko C, S czy antytrombina.

Szacuje się, iż obecność jednej z mutacji genowych zwiększa ryzyko wystąpienia epizodu zakrzepicy około 5-krotnie. Obecność dwóch analogicznie 10-krotnie.

Trombofilia nabyta

Trombofilia nabyta jest powikłaniem w wyniku przebiegu np. konkretnej choroby, infekcji czy jest objawem niepożądanym przy przyjmowaniu niektórych leków, takich jak chemioterapeutyki, a w szczególności leki hormonalne (antykoncepcyjne).

Do trombofilii nabytych zalicza się między innymi zespół antyfosfolipidowy. To choroba autoimmunologiczna, która charakteryzuje się występowaniem epizodów żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej, rzadziej zakrzepicy tętniczej czy niepowodzeniem położniczym. Przeciwciała antyfosfolipidowe obecne w układzie krwionośnym działają prozakrzepowo. Zespół antyfosfolipidowy występuje dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn, zwłaszcza w wieku rozrodczym. Obecnie zapadalność wynosi od 4 do 5 przypadków na 100 000 na rok.

Trombofilia – objawy

Objawy trombofilii to najczęściej powikłania powstałe już w wyniku przewlekłych stanów nadkrzepliwości, których sama obecność we wczesnej fazie może nie powodować żadnych symptomów. Zakrzepica może być zlokalizowana wszędzie, np. w tętnicach i żyłach siatkówki powodując powikłania okulistyczne, czy w żyłach i tętnicach nerkowych powodując zmiany śródmiąższowe nerek. Z uwagi na powyższe objawy trombofilii są bardzo zróżnicowane i zależne od lokalizacji naczyń, w których dochodzi do zmian zatorowo – zakrzepowych. Symptomy mogą pochodzić jednakowo z układu nerwowego, krwionośnego, oddechowego, wydalniczego czy powodować zaburzenia psychiczne bądź hematologiczne. Najbardziej powszechne powikłania i objawy nadkrzepliwości to:

• nadciśnienie tętnicze,
• małopłytkowość (niedokrwistość),
• niewydolność serca,
• udar mózgu,
• napady padaczkowe,
• nadciśnienie płucne,
• migrena, inne zespoły bólu głowy,
• zaburzenia funkcji poznawczych.

Trombofilia – przyczyny

Przyczyny trombofilii wrodzonej

Powstają na skutek obecnych mutacji w genach, które prowadzą do zaburzeń produkcji lub aktywności czynników krzepnięcia krwi bądź naturalnych antykoagulantów (np. białko S oraz C, które biorą udział w procesie hamowania krzepnięcia krwi). Przykładem może być mutacja genu czynnika V Leiden — najczęściej występująca trombofilia wrodzona, która powoduje nadmierne stężenie trombiny, enzymu umożliwiającego krzepnięcie krwi. W przypadku jej nadmiaru dochodzi do nadmiernej krzepliwości. Trombofilie wrodzone są następstwem mutacji genetycznych oraz przyczyn takich jak:

• mutacja genu czynnika v leiden (arg506glu),
• mutacja genu protrombiny (g20210a),
• niedobór antytrombiny (at),
• niedobór białka c (pc),
• niedobór białka s (ps),
• zwiększona aktywność czynnika VIII,
• dysfunkcja fibrynogenu,
• niedobór plazminogenu. 

Przyczyny trombofilii nabytej

Wśród przyczyn trombofilii nabytej istotne są czynniki środowiskowe takie jak na przykład długotrwałe unieruchomienie pacjenta w wyniku urazu czy rozległego zabiegu operacyjnego. Dodatkowo czynnikami ryzyka jest otyłość, palenie papierosów czy brak aktywności fizycznej. Do przyczyn zalicza się również:

• choroby autoimmunologiczne takie jak zespół antyfosfolipidowy czy reumatoidalne zapalenie stawów,
• stosowanie leków antykoncepcyjnych czy chemioterapeutyków,
• choroby nowotworowe.

Jakie badania w kierunku trombofilii?

Ze względu na brak skutecznej metody profilaktycznej u pacjentów z bezobjawową trombofilią wrodzoną oraz wysoki koszt badań laboratoryjnych, diagnostyka nie jest wykonywana rutynowo. O konieczności wykonania szczegółowych badań diagnostycznych decyduje lekarz, uwzględniając sytuację kliniczną pacjenta oraz występujące u niego czynniki ryzyka.

Trombofilia – leczenie

Fundamentem leczenia nadkrzepliwości, szczególnie u osób, u których wystąpiły w przeszłości 2 incydenty żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej jest bezterminowa farmakoterapia antykoagulantami, czyli lekami rozrzedzającymi krew do końca życia.

Bardzo istotnym elementem jest również zmiana stylu życia i redukcja modyfikowalnych czynników ryzyka, takich jak otyłość, czy nadciśnienie. Zaleca się:

• regularną aktywność fizyczną,
• stosowanie diety śróddziemnomorskiej,
• zaprzestanie stosowania substancji psychoaktywnych takich jak np. alkohol,
• rzucenie palenia papierosów, również elektronicznych.

Podczas oceny skuteczności wdrożonego leczenia ściśle monitoruje się wartości czasu protrombinowego (INR), który można oznaczyć podczas badania morfologii krwi. INR to parametr pozwalający ocenić tendencję do powstawania skrzepów lub krwawień. Im wynik INR jest wyższy, tym krew krzepnie wolniej.

Trombofilia a zajście w ciążę

U kobiet w okresie reprodukcyjnym trombofilia może objawiać się powtarzającymi utratami ciąż z uwagi na powikłania zatorowo-zakrzepowe. 

Szacuje się, iż zespół antyfosfolipidowy jest przyczyną około 5% do 20% nawykowych poronień. U kobiet nieleczonych częstość utraty ciąż wzrasta aż do 80%. Pozostałe powikłania położnicze związane z nadkrzepliwością oraz częstość ich występowania to:

• zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego 15% (ograniczenie wzrostu płodu),
• poród przedwczesny 13% (narodziny dziecka przed 37 tygodniem ciąży),
• stan przedrzucawkowy 18% (obecność nadciśnienia tętniczego oraz obecność białka w moczu),
• niewydolność łożyska 30%.

W sytuacji, gdy kobieta chorująca na trombofilię planuje zajście w ciąże, wdrażany jest odpowiedni program profilaktyczny, poradnictwo oraz leczenie w postaci podaży heparyny drobnocząsteczkowej/niefrakcjonowanej lub kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach przez cały okres trwania ciąży. Z uwagi na wysokie ryzyko powikłań krwotocznych zwłaszcza w sytuacji porodu operacyjnego leki przeciwkrzepliwe odstawia się 12-24 godziny przed samym porodem.

Źródła

• Interna Szczeklika 2023/24. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2023, s. 1227.
• Undas A., Windyga J., Zdziarska J., Podolak-Dawidziak M., Chojnowski K., Klukowska A., Łętowska M., Łaguna P., Treliński J., Musiał J., Urasiński T., Mital A., Młynarski W. Trombofilie wrodzone — charakterystyka, diagnostyka i postępowanie u dorosłych. Zalecenia Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów — 2022. Journal of Transfusion Medicine 2022; 15: 183–195.
• Musiał J. Nowe kryteria klasyfikacyjne zespołu antyfosfolipidowego – 2023. Via Medica, Journal of Transfusion Medicine, 2023, t. 16, s. 110-116.